案例分析题：30分（西医临床）患者，女，41岁，因“反复发作胸闷，心悸，气促5年，加重1周”就诊。患者5年来劳累后反复出现胸闷，心悸，气促，休息后可缓解。1周前“上呼吸道感染”后上述症状加重，夜间多次

1.诊断：

（1）心力衰竭

         心功能IV级

（2）风湿性心脏病

         二尖瓣狭窄

（3）心律失常

         快速房颤

（4）上呼吸道感染

（5）风湿性关节炎

诊断依据：

（1）心力衰竭 心功能IV级：患者5年来劳累后反复出现胸闷，心悸，气促，休息后可缓解。1周前“上呼吸道感染”后上述症状加重，夜间多次憋醒，不能平卧。查体：端坐位，口唇轻度发绀，双肺底可闻及细小湿啰音。

（2）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：患者有风湿性关节炎病史，查体：口唇轻度发绀，两颧绀红，符合二尖瓣面容，且听诊心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。

（3）心律失常 快速房颤：P92次/分，心率112次/分，心率＞脉率，且心率＞100次/分。

（4）上呼吸道感染：病人1周前“上呼吸道感染”。

（5）风湿性关节炎：既往有“风湿性关节炎”病史。

2. 检查：

（1）胸部X线检查 示： ①心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。②主动脉球缩小。③二尖瓣环钙化。④肺淤血和肺间质水肿。

（2）超声心动图 是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。①M型 二尖瓣前叶EF斜率减缓，A峰消失，呈“城垛样”改变；二尖瓣回声增强变宽；前后瓣同向运动。②二维超声 舒张期瓣叶开放受跟，前叶呈圆窿状，后叶活动差；短轴图可见瓣口缩小，开放呈鱼嘴状，可直接测量瓣口解剖面积。③多普勒 测算血流速度、跨瓣压差（包括肺动脉压）及瓣口面积。④经食管超声 可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。

（3）心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波宽度大于0.12秒，伴切迹，以Ⅱ、ⅢaVF导联最明显），PV1终末负向量增大。电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。